Sigorta Rehberi
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Nedir? Nasıl Çalışır?
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), SGK'lı olan kişilerin anlaşmalı özel hastanelerde fark ücreti ödemeden muayene ve tedavi olmasını sağlayan bir sigorta türüdür. Adı üstünde: SGK'nın yerine geçmez, onun ödediği tutarın üstünde kalan farkı tamamlar.
Özel sağlık sigortasına göre belirgin biçimde uygun primlidir; çünkü maliyetin büyük kısmını SGK karşılar, sigorta yalnızca aradaki farkı üstlenir. Bu yazıda TSS'nin nasıl çalıştığını, kimler için uygun olduğunu ve poliçe alırken nelere bakılması gerektiğini anlattık.
TSS nasıl çalışır?
Özel bir hastanede tedavi gördüğünüzde fatura iki parçaya ayrılır:
- SGK'nın karşıladığı kısım: Sosyal Güvenlik Kurumu'nun o işlem için belirlediği tutar.
- Fark ücreti: Hastanenin fiyatı ile SGK'nın ödediği tutar arasındaki fark. Normalde bunu siz cebinizden ödersiniz.
TSS poliçeniz varsa ve hastane sigorta şirketinizin anlaşmalı kurumları arasındaysa, bu ikinci kalemi sigorta şirketi öder. Siz kasaya uğramadan çıkarsınız.
Kimler yararlanabilir?
TSS'nin ön şartı aktif SGK kapsamında olmaktır. SGK'lı değilseniz ya da sigortanız askıdaysa poliçe işlevsiz kalır; bu durumda özel sağlık sigortası değerlendirilmelidir.
TSS özellikle şu profiller için mantıklıdır:
- SGK'lı olup devlet hastanelerindeki randevu ve bekleme sürelerinden rahatsız olanlar
- Özel sağlık sigortasının primini yüksek bulanlar
- Düzenli doktor kontrolü gereken kronik rahatsızlığı olanlar
- Küçük çocuklu aileler (sık muayene ihtiyacı)
- Çalışanlarına ek yan hak sunmak isteyen işletmeler
TSS ile özel sağlık sigortası arasındaki fark
| Konu | Tamamlayıcı Sağlık | Özel Sağlık |
|---|---|---|
| SGK şartı | Zorunlu | Gerekmez |
| Prim düzeyi | Belirgin biçimde daha düşük | Daha yüksek |
| Hastane seçimi | Anlaşmalı kurumlarla sınırlı | Genellikle daha geniş |
| SGK anlaşması olmayan hastane | Kullanılamaz | Kullanılabilir |
| Yurt dışı tedavi | Genellikle yok | Bazı planlarda var |
Kısaca: bütçe öncelikliyse ve SGK'lıysanız TSS, hastane özgürlüğü öncelikliyse özel sağlık sigortası daha uygundur.
Poliçe alırken bakılacak altı başlık
1. Anlaşmalı kurum listesi
En kritik madde. TSS yalnızca hem SGK ile hem sigorta şirketiyle anlaşmalı hastanelerde çalışır. Kendi ilinizde ve gitmeyi düşündüğünüz hastanelerin listede olduğunu isim isim doğrulayın. Kütahya ve çevre illerde hangi kurumların kapsamda olduğunu sizin için kontrol edebiliriz.
2. Ayakta tedavi hakkı
Yılda kaç muayene kullanabileceğiniz poliçede yazar. Tahlil ve görüntülemenin bu adede dahil olup olmadığını ayrıca sorun.
3. Yatarak tedavi kapsamı
Ameliyat, yoğun bakım, kemoterapi ve radyoterapi gibi başlıkların dahil olduğunu teyit edin. Çoğu TSS planında yatarak tedavi limitsizdir, ancak bu her planda geçerli değildir.
4. Bekleme süreleri
Poliçe başlar başlamaz her teminat devreye girmez. Belirli tedaviler ve özellikle doğum teminatı için bekleme süresi uygulanır.
5. Kapsam dışı kalanlar
TSS'nin standart olarak karşılamadığı başlıca kalemler: estetik amaçlı işlemler, diş tedavileri (ayrı teminat alınmadıysa), gözlük ve lens, ilaç giderleri ve SGK kapsamı dışındaki işlemler. Mevcut rahatsızlıklarınız için istisna konulup konulmadığını poliçe öncesi öğrenin.
6. Sağlık beyanı
Başvuruda bilinen rahatsızlıklarınızı eksiksiz bildirin. Eksik beyan, tam da ihtiyaç duyduğunuz anda ödemenin reddedilmesine yol açar.
Nasıl kullanılır?
- Anlaşmalı hastaneye gidin ve kayıt sırasında TSS poliçeniz olduğunu belirtin.
- Hastane provizyon için sigorta şirketinize bağlanır.
- Onay verilirse fark ücretini sigorta şirketi öder; siz işlem sonunda ödeme yapmadan çıkarsınız.
- Acil durumlarda provizyon sonradan alınabilir; hastaneye poliçenizi bildirmeyi unutmayın.
Sık sorulanlar
İşten ayrılırsam poliçem ne olur?
TSS'nin işlemesi aktif SGK'ya bağlı olduğundan, sigortalılığınız kesilirse poliçe pratikte kullanılamaz hale gelir. Bu durumda şirketinize danışıp seçeneklerinizi değerlendirmeniz gerekir.
Her özel hastanede geçerli mi?
Hayır. Hastanenin hem SGK ile hem de sigorta şirketinizle anlaşmalı olması şarttır. Bu yüzden kurum listesi, primden daha önemli bir karşılaştırma ölçütüdür.
Aile olarak tek poliçe alabilir miyiz?
Evet, aile planları mevcuttur ve kişi başı maliyeti genellikle düşürür. Her aile bireyinin ayrı ayrı SGK kapsamında olması gerekir.
Devlet hastanesinde işe yarar mı?
Devlet hastanesinde zaten fark ücreti çıkmadığı için TSS'ye ihtiyaç duymazsınız. TSS'nin değeri özel hastanede ortaya çıkar.
Size uygun planı birlikte bulalım
TSS'de primler birbirine yakın olabilir ama anlaşmalı kurum listeleri çok farklıdır; doğru poliçe, sizin gittiğiniz hastanenin kapsamda olduğu poliçedir. 20'den fazla sigorta şirketinin TSS planlarını kendi şehrinizdeki hastane ağına göre karşılaştırıyoruz. Teklif formunu doldurabilir ya da bize ulaşabilirsiniz.